Dr. José Luís Cañada Merino / Redacción Farmacosalud.com

En opinión del doctor José Luís Cañada Merino, coordinador del Grupo de la Infección de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), “el médico de familia, hoy por hoy, no se encuentra excesivamente preparado para afrontar un posible caso de Ébola, aunque bien es cierto que las posibilidades de encontrarse frente a un caso importado son muy remotas. Se trata de una infección muy localizada y perfectamente controlada por la O.M.S. El caso de la Fiebre Zika es diferente. Tampoco existe un gran conocimiento por los médicos de familia sobre la enfermedad. Pero se trata de un proceso que, en la mayor parte de los casos, es benigno y autolimitado. Las sociedades científicas están trabajando junto a las autoridades sanitarias para poder dar una formación adecuada ante la posibilidad de aparición de casos en nuestro entorno”. Por otro lado, el doctor Cañada se ha mostrado crítico ante quienes ponen trabas a la vacunación: "Existen incluso médicos que son contrarios a la vacunación sistemática. Muchos de ellos olvidan que, según la O.M.S., el acto vacunal es la intervención sanitaria que ha salvado más vidas a la humanidad, tras la potabilización de las aguas".

-La mayor parte de las infecciones seguirán siendo diagnosticadas en los Centros de Salud por los médicos de Atención Primaria, y de ahí la importancia del abordaje y manejo de este tipo de infecciones. Curiosamente, tan solo una parte de las infecciones vistas en Atención Primaria precisan un tratamiento antibiótico.
Aproximadamente una tercera parte de las consultas de atención primaria guardan relación con enfermedades infecciosas y, de éstas, algo más de la mitad se tratan de infecciones relacionadas con el tracto respiratorio superior, siendo la mayor parte procesos víricos y, por tanto, autolimitados. Generalmente nos encontramos ante cuadros catarrales banales y en época de gripe estacional nos encontramos ante epidemias que afectan entre un 10% y un 15% de la población anualmente.

En el lado opuesto a estas infecciones respiratorias altas se encuentran las infecciones de vías bajas como las neumonías, cuya etiología suele ser bacteriana y en donde un pronto y adecuado tratamiento antibiótico es primordial.

-¿Qué tipo de infecciones maneja habitualmente el médico y cuáles precisan tratamiento antibiótico?
Además de las infecciones respiratorias, en Atención Primaria se manejan fundamentalmente las infecciones del tracto genito-urinario y por último las infecciones relacionadas con las partes blandas y dermatológicas. Para este tipo de infecciones se utilizan con frecuencia antibióticos como tratamiento, realizándose entre un 80% y un 90% de dichas prescripciones en Atención Primaria y urgencias. Debemos de estar muy seguros de la idoneidad del tratamiento, ya que el uso innecesario de un antibiótico genera resistencias y comporta mayores efectos secundarios y costes económicos, que se asocian a una mayor frecuentación a consultas médicas y urgencias.

Mención aparte, hay que considerar un tipo de infección, muy frecuentemente atendida y muchas veces de naturaleza bacteriana, como es la Exacerbación Aguda de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

-El diagnóstico es fundamental para saber de qué tipo de infección estamos hablando y cuál va a ser el tratamiento a prescribir. ¿Qué tipo de diagnósticos se utilizan?
El diagnóstico de las infecciones en la consulta de Atención Primaria suele ser la mayor parte de las veces enteramente clínico, aunque para algunas sea necesario el uso de pruebas complementarias como pudieran ser las radiografías para casos de neumonías o sinusitis, o el estudio microbiológico en el caso de infecciones urinarias, ya sean bajas simples como las cistitis o complicadas como las pielonefritis. Recientemente se están instaurando en los Centros de Salud los llamados Test de Diagnóstico Rápido, que pueden ser de gran ayuda para diferenciar las infecciones de naturaleza vírica de las bacterianas, como pueden ser los test de faringo-amigdalitis, los de la gripe o los de la tos ferina.

-En verano, muchas personas viajan a países con riesgo de infección por virus concretos y plantean cuestiones para prevenir infecciones: ¿Qué protocolo debe seguir el médico de familia? ¿Es posible viajar seguro?
El médico de familia tiene que estar familiarizado en todo momento con los consejos sanitarios que debe de dar a todo paciente del que sepa que va a emprender un viaje largo, y sabiendo las condiciones de dicho viaje. Como consejos básicos debemos de implementar la educación sanitaria sobre cómo evitar los riesgos, ya que es clave para el viajero y, precisamente, esa es la tarea más difícil de la consulta (limitaciones de tiempo, temores infundados…) Existen una serie de puntos críticos que pueden variar según el tipo de viaje y el tipo de viajero, pero que deben ser irrenunciables en la preparación de un viaje:

-Protección frente a los mosquitos y uso correcto de repelentes
-Precauciones con agua y alimentos
-Diarrea del viajero: prevención y autotratamiento
-Posibilidad de infecciones de transmisión sexual
-Riesgos ambientales: altitud (mal de altura), exposición a calor o frío, aguas recreacionales, fotoprotección…
-Síndrome del cambio horario (Jet lag)
-Protección frente al mareo
-Quimioprofilaxis
-Calendarios vacunales completos

-¿Está preparado el médico de familia para afrontar infecciones nuevas como la del Ébola o la del virus del Zika? ¿Cómo debe actuar en estos casos?
El médico de familia, hoy por hoy, no se encuentra excesivamente preparado para afrontar un posible caso de Ébola, aunque bien es cierto que las posibilidades de encontrarse frente a un caso importado son muy remotas. Se trata de una infección muy localizada y perfectamente controlada por la O.M.S.

El caso de la Fiebre Zika es diferente. Tampoco existe un gran conocimiento por los médicos de familia sobre la enfermedad. Pero se trata de un proceso que, en la mayor parte de los casos, es benigno y autolimitado. Las sociedades científicas están trabajando junto a las autoridades sanitarias para poder dar una formación adecuada ante la posibilidad de aparición de casos en nuestro entorno.

Como medidas básicas a tomar ante la posibilidad de su aparición tendríamos: mejorar la vigilancia hacia la detección de casos importados de infección, en particular cuando los vectores o vectores potenciales están presentes en esa área, con el fin de reducir el riesgo de transmisión autóctona; aumentar la concienciación de los médicos acerca de la evolución del brote Zika en las zonas endémicas, especialmente en Brasil, Colombia, Surinam, Samoa y Cabo Verde, a fin de que incluyan la infección virus Zika en su diagnóstico diferencial para los viajeros en estas áreas; garantizar el asesoramiento sobre las medidas de prevención específicas, incluida la información y educación sobre la prevención de picadura de un mosquito, dirigido a las mujeres embarazadas que viven en o viajan a áreas donde existan los brotes en curso del Zika; aumentar la conciencia entre los profesionales de la salud que prestan atención prenatal de esta posible asociación, y adaptar la vigilancia prenatal de acuerdo con la exposición de las mujeres embarazadas.

-¿Existe un mal uso y abuso de los antibióticos en las consultas de Atención Primaria? ¿Cómo se puede mejorar este aspecto?
En la mayor parte de los ámbitos de la medicina se ha identificado que la propia complejidad de las decisiones en el uso de antibióticos, la escasa información microbiológica de los médicos y un conocimiento insuficiente de las enfermedades infecciosas puede acarrear una mala selección o duración de los tratamientos, lo que puede dar lugar a un uso totalmente inadecuado. Todo ello favorece la aparición de resistencias a los antibióticos. Este uso inadecuado puede conllevar consecuencias graves, pudiendo incrementar la morbilidad y la mortalidad de los procesos infecciosos, aumentar la frecuencia de efectos adversos relacionados con su uso (por ejemplo, diarrea por 'Clostridium difficile', nefrotoxicidad, etcétera) e incrementar innecesariamente el coste de la atención sanitaria.

-¿Es posible prevenir actualmente el herpes zóster y la neuralgia postherpética?
Como es bien conocido, el herpes zóster es más frecuente en personas de edad avanzada por la disminución de la capacidad funcional de la respuesta inmune específica, de base celular, encargada de la contención viral durante la latencia, tras haber padecido en la infancia o en la juventud la varicela. La capacidad inmune va desvaneciéndose con la edad, disminuyendo su funcionalidad especialmente en el caso de las células T, lo que provoca que se observe un aumento notable de la incidencia en algunas infecciones conforme la edad avanza. En el caso del herpes zóster, el riesgo de reactivación aumenta en los sujetos inmunocompetentes de acuerdo con la edad y, en el caso de los inmunocomprometidos, el riesgo es independiente de la edad y motivada por su propia situación inmunobiológica.

La neuralgia postherpética (NPH) es la persistencia de dolor en el área afectada por el herpes zóster. Es mucho más frecuente en las personas ancianas. El 40% de casos aparecen en mayores de 70 años y, aproximadamente, el 65% en pacientes mayores de 50 años. Es una enfermedad de epidemiología relevante por el grupo de población afectada, por la tendencia a la cronicidad del cuadro clínico, por representar el dolor neuropático más prevalente en las Unidades de Dolor y por la dificultad de su tratamiento.

Existe una vacuna frente al herpes zóster compuesta por la misma cepa vacunal de la varicela, aunque con una carga viral 14 veces superior a la de la varicela. La vacuna no contiene ni mercurio ni timerosal como excipientes.  Su mecanismo de acción principal es inducir un refuerzo de la respuesta inmune celular, en especial los linfocitos T frente al virus de la varicela-zóster, para evitar su reactivación.

-¿Existen avances dignos de ser destacados en el tratamiento antibiótico?
Hasta el momento, y desde hace más de 25 años, no ha salido ninguna molécula antibacteriana nueva que sea utilizable en medicina primaria. Han salido antifúngicos, antivirales, antibióticos de uso enteramente hospitalario y ciertas presentaciones nuevas de antibióticos viejos. Pero seguimos utilizando los mismos que, por otra parte, siguen siendo útiles en las infecciones de la comunidad.

En este momento está en fase de experimentación una nueva molécula con una cierta similitud con la vancomicina llamada teixobactina. Tiene la capacidad de inhibir la síntesis de la pared celular. Su actividad es solo sobre bacterias grampositivas, incluyendo 'Staphylococcus aureus', 'Clostridium difficile' y 'Mycobacterium tuberculosis', sin que se hayan detectado mutantes resistentes. El antibiótico no puede penetrar en las bacterias gramnegativas como 'Escherichia coli'. Las propiedades de este compuesto sugieren un camino hacia el desarrollo de antibióticos que se mantengan activos ante las resistencias bacterianas, máxime cuando se ha detectado un Escherichia coli resistente a todos los antibióticos conocidos.

-Hay quien pone reparos a vacunarse de la gripe, incluso entre los propios médicos. ¿Usted lo recomienda especialmente?
Las vacunas pueden prevenir enfermedades infecciosas que antiguamente causaban la muerte o serios daños a muchos bebés, niños y adultos. Sin las vacunas, cualquier persona corre el riesgo de enfermar gravemente y de sufrir dolor, discapacidad e incluso morir como consecuencia de enfermedades como el sarampión, la tos ferina, la poliomielitis o la difteria, entre muchas otras. Los riesgos principales asociados con las vacunas son los efectos secundarios, los cuales casi siempre son leves (enrojecimiento e hinchazón en el lugar de la inyección) y desaparecen en unos pocos días. Los efectos secundarios graves después de haber sido vacunado, tales como reacciones alérgicas severas, son muy raros y tanto los médicos como el personal de los centros de salud están capacitados para manejarlos. No obstante, para casi todas las personas los beneficios de prevenir enfermedades por recibir la vacunación son mucho mayores que los posibles efectos secundarios. Estos efectos secundarios son los argumentos de los comités anti-vacunas que abundan por el mundo, independientemente de la existencia de colectivos que se niegan a tener protección vacunal por motivos ideológicos o religiosos.

Existen incluso médicos que son contrarios a la vacunación sistemática. Muchos de ellos olvidan que, según la O.M.S., el acto vacunal es la intervención sanitaria que ha salvado más vidas a la humanidad, tras la potabilización de las aguas.

Personalmente soy partidario de que exista un calendario único de vacunación infantil, un calendario del adulto para toda la vida y de la vacunación anual de la gripe a mayores de 60 años, enfermos crónicos, fumadores, obesos, personal sanitario, personal al cuidado de personas institucionalizadas y a toda persona que conviva con enfermos crónicos. Asimismo, soy partidario de la vacunación a toda persona sana que voluntariamente lo demande.

-¿Qué tipo de gripe vamos a encontrarnos este año, dado que siempre resulta cambiante de un año para otro?
La gripe es una enfermedad absolutamente imprevisible. Hasta que no comience la epidemia estacional no podremos saber cómo se va a comportar en el hemisferio norte, e incluso dentro del mismo hemisferio, en las distintas áreas geográficas. Depende de muchos factores y muchos de ellos no totalmente conocidos en profundidad. Las epidemias varían de un año a otro por pequeñas mutaciones que van sufriendo los virus que circulan por todo el mundo. Es por eso que todos los años la O.M.S. hace una serie de recomendaciones a los fabricantes de vacunas, orientándoles sobre las cepas que posiblemente sean más parecidas a las esperadas en cada hemisferio.

Las cepas recomendadas para la próxima campaña de vacunación 2016-2017 son las que incluyan los siguientes componentes:
- Cepa análoga a A/California/7/2009 (H1N1)pdm09;
- Cepa análoga a A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2);
- Cepa análoga a B/Brisbane/60/2008 (linaje Victoria).

La cepa recomendada para el virus de la gripe A(H1N1)pdm09 es la misma del año pasado para el hemisferio norte, y varía para el virus A(H3N2) y para la gripe tipo B.

Asimismo, la O.M.S. recomienda que las vacunas tetravalentes, en las que se incluyen dos virus de la gripe B, contengan los anteriores tres virus más una cepa similar a B/Phuket/3073/2013(linaje Yamagata)

-¿Tenemos ya muy controlado el virus de la hepatitis C con las nuevas terapias? ¿Está bien formado el médico de AP en este apartado?
La hepatitis C es una enfermedad del hígado causada por el virus del mismo nombre; ese virus puede causar una infección, tanto aguda como crónica, cuya gravedad varía entre una enfermedad leve que dura algunas semanas y una enfermedad grave de por vida. Se transmite a través de la sangre y las causas de infección más comunes son las prácticas de inyección poco seguras, la esterilización inapropiada de equipo médico en algunos entornos de atención sanitaria y la transfusión de sangre y productos sanguíneos sin analizar. Un número considerable de personas con infección crónica desarrollarán cirrosis o cáncer de hígado, siendo aproximadamente unas 500.000 personas las que fallecen anualmente por enfermedades hepáticas relacionadas con la hepatitis C.

En el momento actual, los modernos antivíricos de última generación pueden curar aproximadamente el 90% de los casos de infección, lo que reduce el riesgo de muerte por cáncer de hígado y cirrosis, pero el acceso al diagnóstico y tratamiento es limitado por el momento. En la actualidad no existe ninguna vacuna contra la hepatitis C. Es por ese motivo que las sociedades científicas están trabajando conjuntamente en la formación de los profesionales sanitarios para procurar diagnosticar a todos los posibles portadores del virus, tanto sintomáticos como asintomáticos, y haciendo hincapié en sus contactos.