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Especialidades / Enfermedades crónicas / Neumología

Fecha de publicación: 27 septiembre, 2018 / Fecha de Modificación: 28 septiembre, 2018

Un novedoso algoritmo permite elegir el tratamiento antiapnea desde Atención Primaria

El árbol de decisiones que se ha creado comporta que el médico del Centro de Salud no necesite una formación extra para poder manejar terapéuticamente al paciente

Redacción Farmacosalud.com

Un grupo de investigadores ha creado un algoritmo semiautomático que, funcionando a modo de árbol de decisiones, permite elegir desde Atención Primaria (AP) el tratamiento para la apnea del sueño, sin que el médico de dicho escalón asistencial deba recibir una formación extra en relación a esta enfermedad. Así, los investigadores sostienen que la combinación de un dispositivo muy simple como es el polígrafo respiratorio -indicado para establecer el diagnóstico y la gravedad de la apnea-, y el mencionado algoritmo semiautomático podrían ser aplicados en AP con gran eficacia y en paralelo con un menor coste para el sistema sanitario. Eso sí, la innovadora metodología, que ha sido recogida en un estudio[1] publicado en ‘American Journal Respiratory and Critical Care Medicine’, sólo estaría indicada para los casos con moderada y alta sospecha de apneas.

El diagnóstico estándar para esta patología es la polisomnografía, que se realiza a lo largo de toda una noche en un laboratorio del sueño (en un hospital), donde se miden alrededor de 20 parámetros. El problema es que este sistema requiere una notable inversión en tiempo y recursos, lo que encarece el procedimiento.

Polígrafo respiratorio Fuente: CIBERES / Consorcio Centro de Investigación Biomédica en Red, M.P. (CIBER)

Polígrafo respiratorio
Fuente: CIBERES / Consorcio Centro de Investigación Biomédica en Red, M.P. (CIBER)

Un dispositivo que se usa en el domicilio del paciente
El polígrafo respiratorio no es más que un sistema de diagnóstico simplificado que el mismo paciente puede usar en su propio domicilio tras haber recibido información sobre su funcionamiento por parte de un experto sanitario. El dispositivo recoge una serie de datos durante el descanso nocturno del paciente que al día siguiente son descargados en un ordenador de un hospital para proceder a su interpretación. El polígrafo respiratorio usado en el estudio midió tres parámetros: uno, la cantidad de aire que entra por la nariz y la boca mediante una sonda, como las utilizadas para el tratamiento con oxígeno, colocada sobre la nariz y boca; otro, un pulsi-oxímetro que se coloca en el dedo del paciente y que registra las variaciones del oxígeno de la sangre, y, finalmente, la posición corporal.

Con estos tres parámetros, el software del mismo polígrafo puede hacer un análisis automático e identificar las apneas y cuantificarlas en función del tiempo, estableciéndose un índice de apneas e hipopneas, que son aquellos eventos obstructivos de la faringe que impiden que pase el aire -tanto completamente como de manera parcial, respectivamente- mientras dura el episodio de interrupción respiratoria.

Dos algoritmos, una solución
Así pues, en realidad existen dos algoritmos, ya que uno parte del propio polígrafo para averiguar si existe la enfermedad y determinar su gravedad, mientras que el otro -el semiautomático- es el que ahora se ha implementado y validado con el objetivo de que establezca si el paciente debe recibir tratamiento o no, y, en caso de que tenga que administrarse, proceder a su elección. Este algoritmo semiautomático es como una especie de “árbol de decisión”, es decir, “a partir de los datos recogidos por el propio polígrafo, hay unas tablas de decisión a aplicar”, explica a www.farmacosalud.com el doctor Juan Fernando Masa, miembro del CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES) y coordinador del estudio sobre apnea y Atención Primaria, trabajo de carácter multicéntrico que ha sido liderado por el CIBERES y el Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres.

“La elección del tratamiento es el proceso más complicado. Esta parte del proceso requiere mayor formación, es una tarea mucho más especializada… los médicos de Atención Primaria pueden adquirirla, pero usando más tiempo en formación y también utilizando más tiempo de entrevista con el paciente porque se manejan muchas variables”, comenta Masa. “Lo que aporta realmente nuestro estudio como novedad es el algoritmo de la elección del tratamiento, algoritmo que es semiautomático, y en consecuencia el médico de Atención Primaria no necesita ni una formación extra ni tampoco consumir más tiempo del que le lleva identificar un paciente con sospecha de apnea del sueño”, especifica. De hecho, el personal de Enfermería de AP sería el encargado de orientar y acompañar al paciente en todo el proceso diagnóstico y terapéutico, lo que avalaría -en el ámbito de la apnea del sueño- la descompresión de las ya de por sí saturadas consultas de los médicos de familia.

Grupo coordinado por el doctor Juan Fernando Masa (en la fila superior, cuarto por la derecha, con camisa oscura), investigador del CIBERES en el Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres Fuente: CIBERES / Consorcio Centro de Investigación Biomédica en Red, M.P. (CIBER)

Grupo coordinado por el doctor Juan Fernando Masa (en la fila superior, cuarto por la derecha, con camisa oscura), investigador del CIBERES en el Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres
Fuente: CIBERES / Consorcio Centro de Investigación Biomédica en Red, M.P. (CIBER)

En definitiva, hasta ahora no existía un procedimiento simplificado que permitiera a los médicos de AP diagnosticar y decidir el tratamiento -con las mismas garantías que un especialista- para la apnea del sueño, algo que ahora ha cambiado con el estudio que defiende la combinación del polígrafo respiratorio con el algoritmo semiautomático, cuya aplicación en los Centros de Salud redundaría además en un menor coste económico para el sistema sanitario. Cabe destacar que la apnea del sueño es una patología muy frecuente, dado que afecta al 25% de los adultos, la mayoría de los cuales sin diagnosticar. Esta afección se caracteriza por oclusiones repetidas de la faringe al dormir, con lo que el sueño deja de ser reparador y, en consecuencia, durante el día los pacientes aquejan somnolencia. Las apneas de sueño favorecen la aparición de hipertensión arterial, enfermedades cardio y cerebrovasculares, accidentes de tráfico y mayor mortalidad.

Establecimiento de casos en los que hay que derivar al especialista
En un anterior estudio se determinó que cuando el número de apneas/hora de sueño es mayor de 20, hay que aplicar como tratamiento el dispositivo conocido como CPAP. Cuando la cifra es menor de 10, no hay que aplicar la CPAP. En cuanto a aquellos sujetos que quedan en una posición intermedia -entre 10 y 20 apneas-, el nuevo estudio centrado en la Atención Primaria establece que si los pacientes tienen una edad mayor de 55 años -franja en la que es mucho más probable sufrir una apnea del sueño grave- y en aquellos con obesidad, se puede administrar la CPAP.

El nuevo protocolo (polígrafo + algoritmo semiautomático) sólo es útil para los pacientes que presentan una sospecha diagnóstica más alta de apnea del sueño -casos moderados y graves-, que suponen aproximadamente la mitad de los casos no diagnosticados de esta frecuente enfermedad. Según el doctor Masa, “es mucho más fácil obtener el diagnóstico mediante un procedimiento simplificado en los pacientes con más alta sospecha que en los pacientes con más baja sospecha (casos leves). Normalmente, en los pacientes con baja sospecha tenemos que hacer el diagnóstico estándar, la polisomnografía dentro del hospital, porque es más difícil detectar la enfermedad”.

Una vez establecido el nuevo protocolo en Atención Primaria, habría que derivar al especialista en los siguientes casos:

• Aquellos pacientes que tengan una probabilidad más baja de tener la enfermedad
• Una vez llevado a cabo el proceso en AP, aquellos pacientes en los que no se pueda establecer el diagnóstico
• Una vez que se ha iniciado el tratamiento, aquellos pacientes en los que la evolución clínica no sea la adecuada
• A los pacientes a los que no se haya puesto tratamiento, cuando la evolución clínica tampoco sea la adecuada

Apnea y crecimiento tumoral en edades tempranas

Profesor Isaac Almendros, investigador del CIBERES Fuente: CIBERES / Consorcio Centro de Investigación Biomédica en Red, M.P. (CIBER)

Profesor Isaac Almendros, investigador del CIBERES
Fuente: CIBERES / Consorcio Centro de Investigación Biomédica en Red, M.P. (CIBER)

Por otro lado, investigadores del CIBERES pertenecientes a los grupos de Ramon Farré (Universidad de Barcelona) y de Josep María Montserrat (Universidad de Barcelona y Hospital Clínic de Barcelona) han demostrado, en animales de experimentación, que la apnea del sueño favorece el crecimiento en cáncer de pulmón sólo en los más jóvenes. La edad avanzada sería, por tanto, un factor de protección frente al rápido desarrollo tumoral inducido por esta alteración respiratoria del sueño. Este estudio[2], liderado por Isaac Almendros -profesor de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud (Campus Clínic UB) y miembro del IDIBAPS- ha sido publicado en ‘American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine’ siguiendo la línea de investigación sobre los posibles efectos de la apnea obstructiva del sueño (AOS) en el cáncer.

En los últimos años ha surgido un gran interés por la posible relación entre la apnea y su más inmediata consecuencia, la hipoxia intermitente, con la aparición de tumores. CIBERES ha sido pionero en la aportación de las primeras evidencias del papel de la hipoxia intermitente en el desarrollo de cáncer. El trabajo realizado en ratones jóvenes (edad equivalente a adolescentes en humanos) y viejos (equivalente a pacientes de más de 65 años) muestra como la falta de oxígeno durante el sueño (hipoxia) acelera el crecimiento tumoral sólo en los ejemplares más jóvenes.

Referencias
1. Primary Care Physicians Can Comprehensively Manage Patients with Sleep Apnea: : A Non-inferiority Randomized Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Apr 17. doi: 10.1164/rccm.201710-2061OC
2. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Jul 17. doi: 10.1164/rccm.201805-0892LE. [Epub ahead of print] https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201805-0892LE

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