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Especialidades / Enfermedades crónicas / Neumología

Fecha de publicación: 27 abril, 2018 / Fecha de Modificación: 30 abril, 2018

¿Por qué las agudizaciones asmáticas de origen sexual no se reflejan en la historia clínica?

“Posiblemente”, señala el Dr. Soto (SEPAR), “por el reparo” de los pacientes a “explicar el origen” de su exacerbación. Martes 1 de Mayo, Día Mundial del Asma 2018

Redacción Farmacosalud.com

“Las agudizaciones asmáticas ocasionadas por la actividad sexual existen y están descritas, pero realmente no se reflejan en la historia clínica de los pacientes posiblemente por el reparo de éstos a explicar su origen. Generalmente, en las agudizaciones asmáticas el empeoramiento es progresivo y en algún caso la relación sexual pudiera ser el factor desencadenante de la necesidad de tratamiento en Urgencias”. Así lo revela el doctor José Gregorio Soto, neumólogo y miembro de SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica), cuyas palabras inducen a pensar que, en las consultas médicas, hay un infradiagnóstico de los casos de ataque de asma asociados a los contactos íntimos. Y todo ello no es baladí, teniendo en cuenta que el coito puede desencadenar una exacerbación severa en estos pacientes hasta el punto de requerir atención en servicios de urgencias, hospitalización e, incluso, en los casos más graves, ventilación asistida.

(Imagen modificada) Autor/a del original: ariadnerb Fuente: www.morguefile.com (free photo)

(Imagen modificada) Autor/a del original: ariadnerb
Fuente: www.morguefile.com (free photo)

En muchos enfermos de asma, el ejercicio y la actividad física pueden acelerar un episodio de dificultad respiratoria. También los requerimientos físicos del sexo podrían desencadenar un episodio; es más, para algunos autores la mera excitación emocional es suficiente para provocar o agravar el padecimiento previo. “Para algunos autores, el sexercise induced asthma (asma inducida por el ejercicio sexual) no es una variante del exercise induced asthma (asma inducida por el ejercicio). En estos pacientes, unos pocos minutos de actividad sexual son suficientes para causar una caída significativa del flujo espiratorio máximo (FEM). Sin embargo, cuando se les pregunta si pueden subir dos plantas de escaleras (un ejercicio considerado equivalente al consumo energético necesario durante la actividad sexual), responden que no experimentan una alteración en el FEM”, expone el doctor Soto.

La exposición a alérgenos de la ropa de cama puede agravar el problema del asma
“También sabemos que los síntomas de asma aparecen cuando las vías respiratorias reaccionan a los factores desencadenantes. Con frecuencia el factor desencadenante es un alérgeno, como el polvo o el polen. La exposición a los alérgenos de la ropa de cama podría agravar el problema”, advierte a través de www.farmacosalud.com el miembro de SEPAR.

En definitiva, se ha observado que el asma condiciona una peor calidad de vida sexual en las personas asmáticas. Las mujeres con esta enfermedad presentan una mayor limitación sexual respecto a las sanas y los hombres asmáticos tienen una significativa mayor disfunción eréctil frente a los varones sanos, según un estudio[1] publicado en ‘Archivos de Bronconeumología’, la revista científica de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.

Doctor José Gregorio Soto Fuente: SEPAR

Doctor José Gregorio Soto
Fuente: SEPAR

Se conoce la relación entre disfunciones sexuales y corticoides
“En nuestro estudio se constató que tanto mujeres como hombres asmáticos padecen una disfunción sexual significativa -indica el experto-. Esta afectación obedece a un origen multifactorial donde varios parámetros parecen estar implicados, como por ejemplo la gravedad de los síntomas y la existencia de comorbilidades propias del asma tales como afectación rinítica o disfunción psicológica. Todos estos parámetros deben ser estudiados en nuestros pacientes cuando enfrentamos este problema. En cuanto a la medicación, se sabe la relación entre disfunciones sexuales y corticoides y pudiera ser que, en pacientes con mal control y asma grave con necesidad de muchos ciclos de este fármaco oral por agudizaciones, pudiera haber alguna influencia en dichas disfunciones”.

Ahora bien, la medicación, si se visualiza la otra cara de la moneda, puede ser una buena aliada a la hora de combatir las agudizaciones asmáticas derivadas de los contactos íntimos, tal y como explica el doctor Soto: “En algunos casos, tomar un medicamento broncodilatador prescrito antes del acto sexual podría ayudar a las personas con asma a sobrellevar estas dificultades sexuales, de modo similar a lo que ocurre con otros asmáticos que toman el broncodilatador antes de iniciar otros tipos de actividad física. No obstante, si el problema principal es la falta de control de la enfermedad, deberíamos actuar según los protocolos existentes aumentando las dosis o incluyendo los fármacos necesarios hasta controlar la patología. Un abordaje escalonado del tratamiento, adaptado a cada paciente, tiene en cuenta la efectividad de los medicamentos disponibles y su seguridad”.

Se entiende por control del asma el grado en que se observan los efectos del asma en el paciente o el grado en que esos efectos han sido reducidos o eliminados por el tratamiento. Un control deficiente de los síntomas supone una carga para los enfermos, hasta el extremo de poder afectar a su vida sexual, además de constituir un factor de riesgo de exacerbaciones (crisis o ataques), deterioro de la función pulmonar y eventos adversos de la medicación.

El mal control del asma, factor importante en las disfunciones sexuales
Y, en efecto, el concepto de control de la afección asmática tiene una notable presencia en el trabajo de SEPAR. El diagnóstico del asma se realizó mediante los criterios de GEMA (Guía Española del Asma) y se constató que los pacientes reclutados presentaban un asma con una evolución de quince años. Con los mismos criterios GEMA, se evaluó su gravedad y grado de control y, en este sentido, se detectó que la gravedad de los casos se distribuía del siguiente modo: para el 6,4% era intermitente; el 17,9%, persistente leve; el 47,4%, moderada y el 28,2%, grave. En cuanto a su control, el asma estaba controlada en el 57,7% de los sujetos, parcialmente controlada en el 28,2% y no controlada en el 14,1%.

Autor/a: Michael Coghlan Fuente: Flickr / Creative Commons

Autor/a: Michael Coghlan
Fuente: Flickr / Creative Commons

El tratamiento documentado que tomaban con mayor frecuencia estas personas para mantener a raya a su asma era una asociación entre glucocorticoides inhalados y agonistas beta-2 adrenérgicos (LABA) en un 78,6% de los casos.

En el estudio se realizó un análisis multivariante de regresión logística donde se incluyeron todos los aspectos recogidos de la historia clínica de los pacientes. Este modelo matemático orientó “a que la falta de control de la enfermedad fue el factor determinante en la disfunción” observada en la esfera íntima de las personas afectadas, apunta el doctor Soto, quien añade que, “posiblemente, un mejor control del asma debería mejorar el funcionamiento sexual junto a otros aspectos de la vida del paciente”.

En hombres, disfunción eréctil; en mujeres, afectación en el deseo y satisfacción
En la investigación, una tercera parte de los pacientes atribuyeron sus problemas sexuales al hecho de tener asma, existiendo una relación entre el tiempo de evolución de esta enfermedad y aspectos de gravedad, control y deterioro de la función pulmonar. Tanto los varones como las mujeres fueron evaluados con distintas escalas adaptadas a su sexo, es decir, se evaluó la disfunción eréctil (International Index of Erectile Function Questionnaire o IEF) y la función sexual femenina (Female Sexual Function Index o FSFI), respectivamente.

La disfunción eréctil (definida como la incapacidad persistente para lograr y mantener una erección adecuada que permita una relación sexual satisfactoria) estaba presente en el 44% de los asmáticos estudiados, frente al 25% de los voluntarios sanos del grupo control, y además era más intensa en los varones asmáticos en función de la gravedad de su patología. El estudio corrobora los hallazgos de otro trabajo previo efectuado en Nueva York, en el que los hombres asmáticos que acudieron a Urgencias dijeron que la actividad sexual era la tercera actividad que tenían más limitada después de las tareas domésticas habituales y subir las escaleras. Estas limitaciones eran mayores cuanto mayor era la gravedad del asma y mayor la edad, a partir de 40 años.

Autor/a: ejaugsburg Fuente: Pixabay / Public Domain

Autor/a: ejaugsburg
Fuente: Pixabay / Public Domain

En las mujeres asmáticas las dimensiones más afectadas fueron el deseo y la satisfacción global. De hecho, en otro estudio citado en la discusión de este trabajo se encontró que las mujeres asmáticas pueden tener afectados todos los ítems que evalúa la escala FSFI: excitación, deseo, orgasmo, lubricación y satisfacción. Y se relacionó con problemas emocionales previos, tales como el diagnóstico de depresión y ansiedad.

Propuesta de un test sobre sexualidad para las entrevistas médicas
Ante tal panorama, el neumólogo opina que todos los médicos deberían complementar la información sobre la salud del paciente preguntándole si padece algún tipo de alteración sexual: “Lo cierto es que hay cuestiones médicas en relación con las alteraciones de la sexualidad que preocupan a los pacientes y que afectan a su vida cotidiana. Los neumólogos y alergólogos, como el resto de médicos, deben estar preparados para abordar estas consultas y para tratar estas alteraciones como lo que son: síntomas que afectan a sus pacientes. Es necesaria una aproximación positiva y respetuosa a la sexualidad y a las relaciones sexuales; debemos mostrarnos receptivos ante los pacientes, escuchar tanto lo que nos dicen verbalmente como lo que nos dicen sin palabras, conocer las patologías y las demandas más frecuentes, y saber orientar tales demandas, dándoles la importancia que merecen”.

Según Soto, “hay que incorporar estos aspectos a la historia clínica. De igual modo que el médico pregunta por lo que come el paciente, por cómo duerme y por si realiza o no actividad física, también debería preguntar sobre su sexualidad. Ha de poder saber si esa persona vive una vida sexual satisfactoria y, si no es así, sugerirle opciones terapéuticas. No todos nuestros pacientes van a tener problemas en este sentido. En nuestro estudio algo más de una tercera parte de ellos señalaron problemas en la esfera de su vida sexual y un porcentaje alto de los mismos atribuían este problema al padecimiento de su patología asmática, existiendo una relación entre el tiempo de evolución de la misma y aspectos de gravedad, control y deterioro de función pulmonar”.

Autor/a: NEC Corporation of America (with Creative Commons license) Fuente: Flickr / Creative Commons

Autor/a: NEC Corporation of America (with Creative Commons license)
Fuente: Flickr / Creative Commons

“El escaso tiempo de que dispone el médico para la entrevista requiere elegir un cuestionario muy breve. Proponemos un test de seis preguntas para una entrevista médica, en el que sólo se profundizara en caso necesario. Esto puede realizarse en las consultas de enfermería y/o médicas”, sostiene el especialista, quien a continuación enumera las preguntas a formular:

1. ¿Está satisfecho/a con su vida sexual de los últimos meses?
2. ¿Ha notado una disminución del deseo sexual en los últimos meses?
3. ¿Ha tenido dificultades para alcanzar el orgasmo o para que no se produzca demasiado rápido?
4. ¿Ha tenido dificultades de lubricación vaginal/erección en los últimos meses?
5. ¿Ha experimentado dolor con la penetración o durante el coito?
6. ¿Considera que su pareja puede tener alguno de los trastornos mencionados en las anteriores preguntas?

Se recomienda la presencia de un psicólogo en el abordaje del asma muy compleja
La solución de estos problemas deber ser individualizada. En algunos casos, requerirá medidas para mejorar el control del asma, en otros, tratamientos de comorbilidades con síntomas de esfera nasosinusal y abordaje de factores emocionales asociados. “En algunos casos, un psicólogo puede intervenir… recientemente el grupo de estudio DUMA, en España, recomienda la presencia de un psicólogo en el abordaje multidisciplinar de las Unidades Especializadas de Asma de Alta Complejidad, indicando la posibilidad de que las intervenciones psicológicas pueden ser útiles en pacientes con asma grave”, comenta.

La investigación de SEPAR, de carácter observacional, transversal y multicéntrica, reclutó a pacientes y voluntarios sanos mayores de 18 años de las consultas externas de siete hospitales terciarios españoles. Los participantes fueron elegidos de forma consecutiva. Del total de individuos reclutados, 172 eran asmáticos (63 hombres y 109 mujeres) con una edad media de 42 años, mientras que en el grupo control contaba con 104 controles (53 hombres y 31 mujeres), con una media de edad de 39 años.

Autor/a: Виталий Смолыгин Fuente: www.publicdomainpictures.net

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Fuente: www.publicdomainpictures.net

Además, el estudio analizó la asociación entre asma y otras comorbilidades en personas asmáticas respecto a los voluntarios sanos. Según este análisis, el 80,8% de los pacientes tenían rinitis alérgica; el 20,3%, reflujo gastroesofágico; el 16,8%, ansiedad; el 14,6%, poliposis nasal; el 11,1%, depresión; el 11%, hipertensión arterial; el 4,7%, fibromialgia, y el 2,9%, fibromialgia. Asimismo, los asmáticos presentaban un índice de masa corporal (IMC) significativamente mayor que el grupo control, si bien el porcentaje de fumadores activos fue similar en ambos grupos. Las puntuaciones de ansiedad y depresión medidas con la escala GADS reflejaron una puntuación mayor en los pacientes asmáticos.

De todos estos factores, está claro que la afectación de la vía aérea superior ejerce una influencia en la sexualidad; en particular, en los varones influye la rinitis. El tabaquismo también puede ser un factor concomitante que debe estudiarse en ambos sexos. Entre las mujeres, la existencia de comorbilidades como hipertensión o diabetes tuvieron poca influencia en la afectación de la función sexual. El sexercise induced asthma no se ha constatado en este estudio, ya que ninguno de los pacientes había sido diagnosticado de asma de esfuerzo previamente.

Más de 3 millones de personas en España sufren asma

A todo esto, la Fundación Lovexair y Novartis se han unido bajo una causa común con el fin de informar sobre el asma y generar conciencia sobre su verdadera afectación, tanto en la vida de los pacientes como en la de su entorno. Para ello, han puesto en marcha la campaña #Graciasxtanto, poniendo de relieve el papel de todos los actores implicados en la detección, manejo y tratamiento de la patología, así como de las organizaciones y personas que dan apoyo a los afectados, como son los canales que ejercen una labor de divulgación en torno a la enfermedad y los propios pacientes.

El asma es una patología respiratoria de carácter crónico y preocupante que impacta de forma notable en la calidad de vida de quienes la padecen y la de su entorno. La enfermedad, que se caracteriza por la inflamación y obstrucción de los bronquios, impidiendo que el aire llegue correctamente a los pulmones, afecta en todo el mundo a aproximadamente el 5% de la población o más de 350 millones de personas[2], y sólo en España presenta una prevalencia de 3 millones de individuos[3]. De esta cantidad, el 10% son niños de entre 6 y 7 años y el 9% adolescentes de entre 13 y 14 años[4], siendo la patología infantil que más hospitalizaciones y más ausencias escolares provoca.

En el marco del Día Mundial del Asma, los expertos ponen sobre la mesa los principales indicadores que arroja la patología, tan relevantes como que existe un infradiagnóstico del 50% de los pacientes y un mal control de los síntomas en entre un 60% y un 70% de los casos. En este plano, en España se estima que, de las personas diagnosticadas con asma grave, en torno a 80.000 no la tienen bien controlada[5]. Actualmente, hay tratamientos que, con un diagnóstico apropiado, permiten controlar la enfermedad, si bien no existe cura para ella.

La Dra. Lorena Soto Retes, alergóloga del Servicio de Neumología y Alergia del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona), afirma que “dar a conocer la enfermedad es el primer paso para alcanzar un diagnóstico correcto. Si el paciente no está diagnosticado, no puede llevar un tratamiento adecuado. Hay muchos asmáticos que no saben que tienen asma porque relacionan sus síntomas con rinitis alérgicas, bronquitis o catarros. Esta situación puede suponer un mayor gasto sanitario, porque el coste del asma no controlada puede llegar a ser 10 veces mayor que el del asma controlada. El asma conforma el 2% del gasto sanitario en España”.

(de izq. a dcha): Dr. José Miguel Rodríguez González-Moro, jefe de Servicio de Neumología del Hospital Universitario Príncipe de Asturias y miembro del Consejo Asesor de la Fundación Lovexair; Dra. Lorena Soto Retes, alergóloga del Servicio de Neumología y Alergia del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau; Natalia Quintela; responsable de Medios y Relaciones Institucionales de Lovexair, y Dra. Àngels Costa, responsable de Relación con Pacientes de Novartis Fuente: Novartis / Fundación Lovexair

(de izq. a dcha): Dr. José Miguel Rodríguez González-Moro, jefe de Servicio de Neumología del Hospital Universitario Príncipe de Asturias y miembro del Consejo Asesor de la Fundación Lovexair; Dra. Lorena Soto Retes, alergóloga del Servicio de Neumología y Alergia del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau; Natalia Quintela; responsable de Medios y Relaciones Institucionales de Lovexair, y Dra. Àngels Costa, responsable de Relación con Pacientes de Novartis
Fuente: Novartis / Fundación Lovexair

Según el Dr. José Miguel Rodríguez González-Moro, jefe de Servicio de Neumología del Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares, en Madrid) y miembro del Consejo Asesor de la Fundación Lovexair, el papel del enfermo “es también muy importante a la hora de garantizar la adherencia a los tratamientos y ayudar a otros pacientes a comprender y vivir con su enfermedad”. Por esta razón, agrega, “las acciones encaminadas a aumentar el conocimiento que los enfermos tienen sobre su enfermedad, en este caso del asma bronquial, son fundamentales para garantizar el adecuado control de la misma”.

Atención psicológica en las crisis asmáticas de niños y adolescentes

La niñez y adolescencia son etapas de la vida en las que los menores son más vulnerables, dado que, por un lado, se producen numerosos cambios tanto físicos como psicológicos y, por otro, los menores deben asimilarlos en un tiempo récord. Ángel Peralbo, psicólogo y especialista en Psicoterapia por la European Federation of Professional Psycholgists (EFPA, por sus siglas en inglés), asegura que “asumir una enfermedad crónica como puede ser el asma supone un reto para el menor, que tendrá que asumirlo como propio e incorporarlo a su día a día”. En esas etapas, cualquier diferencia puede ser interpretada como algo negativo por lo que, tras el diagnóstico, se debe trabajar la aceptación de la patología, entender en qué consiste la afección asmática, conocer las precauciones que han de tomarse y, sobre todo, en la medida que sea posible, el paciente debe ser responsable con el control de la medicación y los seguimientos médicos pertinentes.

Warren Lenney Fuente: GSK / Berbés Asociados

Warren Lenney
Fuente: GSK / Berbés Asociados

Ahora bien, ¿por qué el asma es difícil de tratar en menores? Para Warren Lenney, experto en pediatría respiratoria y global medical expert de GSK, la respuesta es sencilla: “A diferencia de lo que ocurre en los adultos, en estos casos, el asma no está tan bien clasificada. Además, los niveles de adherencia en los niños son más bajos que en los adultos, aunque superados por los adolescentes, que son los que se adhieren peor de todos los grupos de edad”. De hecho, el asma grave se da más comúnmente en adolescentes que en niños, la tasa de mortalidad asociada a este grupo de edad (adolescentes) es más alta y existen más comorbilidades.

En algunos casos, la atención psicológica es fundamental. Esto es, “el conjunto de recursos dirigidos a apoyar el abordaje médico y facilitarlo con el fin de que se lleve a cabo con éxito, y a que el asma no suponga ningún hándicap a nivel emocional. En concreto: aceptación, adaptación y normalización, es decir; conseguir que los menores interioricen lo que significa padecer asma, que se sientan bien y estables y que sigan el tratamiento adecuadamente para que el abordaje sea un éxito”, subraya Peralbo.

#ActúayRespira impulsa la práctica de deporte

Por otro lado, cabe destacar que practicar deporte no es incompatible con el asma. Si se mantienen a raya los síntomas de esta enfermedad respiratoria, practicar actividad física es la mejor opción para mejorar la resistencia respiratoria. Sin embargo, en la actualidad el 50% de estos pacientes no tienen bien controlada su enfermedad[6]. Por ello, en el marco de la campaña #ActúayRespira, la Federación Española de Asociaciones de Pacientes Alérgicos y con Enfermedades Respiratorias (FENAER), en colaboración con la cadena de centros deportivos Holmes Place y la compañía Boehringer Ingelheim, han creado un gran movimiento de apoyo a los asmáticos mediante la realización de 10 masterclass simultáneas.

Según el Dr. Vicente Plaza, jefe del Servicio de Neumología del Hospital de Sant Pau (Barcelona), la combinación de asma y deporte es totalmente segura. “Tener asma no contraindica la posibilidad de practicar deporte en absoluto. De hecho, la única contraindicación que existe es si el paciente asmático está mal controlado. En cambio, si el asma está controlada, el paciente debe y puede realizar ejercicio físico porque mejora su estado de salud general y su tolerancia al ahogo, adquiriendo una resistencia física y respiratoria muy beneficiosa”. A este respecto, cabe destacar que entre el 60-75% de los casos de asma en adultos tiene origen alérgico, y de ellos hasta un 70% no tiene bien controlada la enfermedad. Además, un 50% de los casos no están diagnosticados.[7]

Masterclass realizada dentro de la campaña #ActúayRespira
Fuente: Boehringer Ingelheim / Holmes Place / FENAER

Con respecto a la elección del tipo de ejercicio más adecuado para este tipo de enfermos, Plaza afirma que “no existe un deporte más adecuado para un asmático, ya que si éste está controlado no existe inconveniente alguno. Teniendo en cuenta la edad del paciente, puede considerarse un deporte más oportuno, pero no de forma extraordinaria, sino como ocurre con cualquier otra persona”. El doctor añade: “En cambio, sí que existen ejercicios menos favorables para los pacientes con asma, como son aquellos que impliquen inmersión, presión o bajas temperaturas. Deportes como los invernales a mucha altura con poco oxígeno, o submarinismo, son poco recomendables”.

Los peligros de la alta contaminación en los niños asmáticos

Por su parte, los pediatras valencianos advierten de los peligros de la alta contaminación para los niños asmáticos, puesto que puede agravar sus síntomas y provocar su ingreso hospitalario. Así, la Sociedad Valenciana de Pediatría (SVP) recuerda que la alta polución de ciudades como la de Valencia, cuyos niveles han aumentado en el último año, causa numerosos problemas de salud, sobre todo en los grupos de población más vulnerables, como los niños. Un estudio reciente publicado en ‘Environment  International’, realizado en Reino Unido, confirma que el 38% de los casos de asma infantil son atribuibles a la contaminación atmosférica.

Los últimos datos revelan que los parámetros de polución de Valencia aumentaron durante 2017. Así, se incrementaron los contaminantes atmosféricos con una subida del 2,8% de óxido de nitrógeno (NO) y de dióxido de nitrógeno (NO2). Además, un reciente estudio realizado por la plataforma ‘València per l’aire’ ha comprobado como 19 de 21 colegios analizados en esta localidad exceden el nivel de NO2. “Este último es un gas tóxico, irritante, que provoca inflamación de las vías respiratorias y disminuye la función pulmonar, por lo que, en el caso de los niños asmáticos, que tienen una inflamación crónica de los bronquios, puede conducir a una exacerbación de los síntomas y provocar una crisis que requiera la visita a Urgencias o incluso la hospitalización”, advierte el doctor Juan Carlos Juliá, miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Valenciana de Pediatría. Estudios epidemiológicos han comprobado que los síntomas en niños con asma aumentan en relación a una exposición prolongada a esta partícula.

Un escenario de contaminación Fuente: SVP / COM SALUD

Un escenario de contaminación
Fuente: SVP / COM SALUD

Referencias
1. José Gregorio Soto Campos J.G., Rojas Villegas J., Padilla Galo A., et al. “Impacto del asma en la vida sexual de los pacientes. Un estudio de casos y controles” (Impact of Asthma on the Sexual Functioning of Patients. A Case-Control Study). Arch Bronconeumol 2017;53:667-74 – Vol. 53 Núm.12 DOI: 10.1016/j.arbres.2017.05.011.
2. Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, Ait-Khaled N, Baena-Cagnani CE, Bleecker ER, et al. Uniformdefinition of asthma severity, control, and exacerbations: document presented for theWorld Health Organization Consultation on Severe Asthma. J AllergyClinImmunol. 2010;126: 926-38.
3. CIBERES: Centro de investigación biomédica en red de enfermedades respiratorias. Disponible en: http://www. ciberes.org/
4. Carvajal-Urueña I, et al. Variaciones geográficas en la prevalencia de síntomas de asma en los niños y adolescentes españoles. International Study of Asthma and Allergies in Chilhood (ISAAC) fase III España. Arch Bronconeumol. 2005; 41: 659-66.
5. GEMA 2009. Guía Española para el Manejo del Asma. J InvestigAllergolClinImmunol.2010; 20(Suppl 1): 1-59.
6. GINA 2014
7. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.0). Arch Bronconeumol 2015;51(S1):1-68. Disponible en www.gemasma.com.

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