Redacción Farmacosalud.com

A tenor de las palabras del doctor y psiquiatra Néstor Szerman, se diría que los sujetos que tienen patología dual son los grandes olvidados de las políticas antitabaquismo llevadas a cabo por las autoridades sanitarias. Serían algo así como una especie de carne de cañón ‘enganchada’ a la nicotina que, a pesar de no pasar desapercibidos en las estadísticas, no estarían encabezando ni de lejos las prioridades de las campañas dedicadas a concienciar sobre los riesgos del hábito tabáquico. Y desde luego no pasan desapercibidos en las estadísticas porque, de entrada, cabe decir que el colectivo de personas con patología dual (individuos que presentan una adicción y un trastorno mental) ostentan una prevalencia del hábito de fumar que llega hasta el 45-70%, cifra que en la población general se sitúa entre el 25%-30%. “Uno de cada dos cigarros que se venden en la calle (estancos, etc.) los compra un enfermo mental, son datos de Estados Unidos replicados en el Reino Unido”, asegura Szerman, quien añade que “el principal cliente de las tabacaleras son los enfermos mentales. Un enfermo mental fuma más cantidad y tiene muchas dificultades a la hora de poder alejarse del tabaco o bien disminuir su consumo con respecto a la población general”. “Las autoridades (sanitarias), a mi criterio, no solamente no les han prestado atención, sino que esos pacientes no reciben tratamiento específico; no tienen devolución por el sistema público de los fármacos para tratar la adicción al tabaco, no se les presta atención, nadie incorpora el diagnóstico de la adicción al tabaco en los diagnósticos de las enfermedades mentales, que es algo muy serio y muy grave… nuestros enfermos mentales mueren de tabaco más que de cualquier otra enfermedad”, asevera el doctor, indignado.

De hecho, se calcula que en los pacientes con enfermedad mental la posibilidad de pasar del uso al abuso de los cigarrillos es significativamente más alta que en sujetos que no padecen ningún trastorno. Por ejemplo, el 90% de las personas con patología psicótica son adictas a la nicotina. Szerman, que es presidente de la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD), se queja también de lo que califica de “anomalía en nuestro país: la adicción al tabaco es tratada por los neumólogos, cosa que no existe en otro país del mundo. No tiene sentido: una enfermedad del sistema nervioso central, tratada por neumólogos… los neumólogos son muy buenos en su profesión pero es como si para tratarse de un problema de adicción al alcohol uno va al hepatólogo, que trata las consecuencias del alcohol sobre el hígado. La enfermedad adictiva debe ser tratada por especialistas en sistema nervioso central”.

“Que haya más bares en España no implica que haya más alcohólicos que en Suecia”
Siguiendo la estela de las sustancias ‘fumadas’, merece otro capítulo aparte la denominada ‘banalización’ del consumo de los ‘porros’ en España y los posibles efectos de esa tendencia entre los afectados de patología dual. Para el psiquiatra, “la banalización siempre es un problema en cualquier situación de la vida”. Ahora bien, “que tengamos más bares en España que en Suecia, por ejemplo, no implica que tengamos más alcohólicos en España que en Suecia. O sea, las cantidades son prácticamente iguales porque no se elige tener una adicción. La adicción viene ‘de fábrica’... es decir, viene ‘de serie’ la posibilidad o vulnerabilidad de tenerla, no la obligatoriedad de tenerla, y el hecho de que aparezca o no depende por supuesto de si se consume una sustancia”, comenta el experto. “El cannabis -prosigue- es una sustancia compleja y las personas adictas a él son muy difíciles de tratar… es más complicado tratar a un adicto al cannabis que un adicto al alcohol. Y la adicción al cannabis, igual que al alcohol, no se elige. Hay personas que van a consumir cannabis y que cuando lo consumen sienten unos efectos que no sienten las otras personas, unos efectos mucho más diferentes cualitativamente, cosa que les lleva a consumir más cantidad, más frecuentemente y a desarrollar una conducta adictiva difícil de tratar. Esto, en muchos casos, complica la evolución y el curso de las otras enfermedades mentales que les acompañan. Por ejemplo, la psicosis: hay una atracción fatal entre los pacientes que son vulnerables a tener psicosis y el consumo de cannabis. Esta sustancia empeora los síntomas ‘positivos’ de la psicosis y produce un círculo muy complicado de tratar”.

España está entre los países de mayor consumo de ‘porros’: el 28,6% de la población, unos 8,6 millones de personas, reconocen haberlos fumado alguna vez. Un estudio sostiene que el consumo de cannabis multiplica por tres el riesgo de sufrir enfermedades mentales en usuarios esporádicos. No obstante, han apuntado desde la (SEPD), dicha sustancia estupefaciente no es una condición ni necesaria ni suficiente para desarrollar psicosis. La aparición de cuadros psicóticos constituye uno de los principales efectos asociados a la marihuana, pero su consumo también puede empeorar el curso de la enfermedad en los pacientes con esquizofrenia y puede producir una reacción psicótica en algunos usuarios.

“Tenemos receptores en nuestro cerebro que no están ahí para drogarnos”
Se sabe que más de la mitad de las personas con trastorno mental sufrirán un trastorno por abuso de sustancias adictivas (sin contar adicciones de comportamiento como por ejemplo la ludopatía). ¿Por qué? En su explicación, el doctor Szerman desvela algo que mucha gente desconoce y que por ello sorprende aún más: “Hoy en día vamos conociendo que hay sustratos y factores cerebrales comunes. Tenemos sistemas neurobiológicos como el opioide endógeno*, el endocannabinoide endógeno*, el colinérgico nicotínico**… Tenemos un cannabis endógeno, y esto no hay que banalizarlo, está ahí por algún motivo. O sea, tenemos receptores en nuestro cerebro, sistemas de comunicación neuronal que no están ahí para drogarnos, están ahí vinculados a nuestra supervivencia como individuos y como especie. Cuando estos sistemas son disfuncionales pueden expresarse en conductas adictivas y también están implicados en todas las otras enfermedades mentales”... Lo dicho, sorprendente.

Una persona que sufre patología dual es aquella que padece, por ejemplo, un trastorno depresivo mayor y además un problema por abuso de alcohol. En otras palabras, la patología dual -puede afectar por igual a hombres que a mujeres- se caracteriza por la existencia simultánea o bien secuencial de una adicción y un trastorno mental. “Tenemos algún paciente que empieza en la infancia: es diagnosticado de un trastorno por déficit de atención; a los 11-12 años tiene un trastorno de la conducta alimentaria (atracones o bulimia); a los 14-15-16 tiene un trastorno por uso de cannabis y a los 19 tiene manifestaciones de trastorno hipomaníaco o maníaco y diagnosticado después de trastorno bipolar… y así podríamos seguir”, explica el experto. En cuanto al alcance del término adicción, Szerman aclara que en el último DSM 5 “ya no hablamos de trastorno por uso de sustancias, sino de trastornos adictivos, porque se incorpora por primera vez una adicción comportamental, que es el trastorno por juego, y queda relegado a la parte de la clasificación el hecho de que se puedan tener también otros trastornos comportamentales, como por ejemplo el trastorno por uso excesivo de internet. Por lo tanto, las adicciones abarcan no solamente los trastornos por uso de sustancias, sino los comportamientos adictivos que se extienden a otras áreas del comportamiento humano”.

Los expertos trabajan para erradicar el síndrome de la puerta equivocada
De todos modos, aunque se haya afinado la ‘puntería’ en el aspecto terminológico de la patología dual, no se ha hecho ‘diana’ a la hora de proporcionar una asistencia adecuada a estas personas. De acuerdo con el psiquiatra, el abordaje terapéutico debería ser integral y unificado en todo momento, “cosa que no ocurre porque a veces el paciente tiene dos puertas para entrar: por ejemplo, o bien en un centro especializado en alcohol, o bien en un centro especializado en depresiones... hay expertos en uno y otro campo, pero no en tratar la patología dual, y eso va en detrimento de la evolución del paciente, ya que no está diagnosticado ni tampoco tratado. La evidencia científica nos dice que hoy en día deben tratarse las dos expresiones sintomáticas del paciente en todo momento y desde el primer momento”. La Sociedad Española de Patología Dual y la Fundación de Patología Dual están trabajando para evitar que la existencia de un paciente y dos redes de tratamiento den vida al conocido como ‘síndrome de la puerta equivocada’ (el afectado de patología dual no sabe qué puerta elegir cuando se enfrenta a tal disyuntiva). Szerman lo ejemplifica con un diálogo imaginario:

-‘¡Doctor, doctor, tengo un problema de cannabis!.
-Aquí somos de salud mental, no tratamos adicciones; vaya usted a la red de adicciones.
(El enfermo cambia de centro)
-¡Doctor, tengo psicosis!
-Es que aquí tratamos por consumo de cannabis, no tratamos psicosis’.

La triste realidad es que “el síndrome de la puerta equivocada aumenta la morbilidad y mortalidad de nuestros pacientes”, asegura el presidente de la SEPD. Los expertos en patología dual están promoviendo la integración de las redes de salud mental y adicción en redes únicas, además de “incidir en la formación de los profesionales”, precisa. En paralelo, hay otra parcela en la que queda mucho trabajo por hacer: la dignificación de los afectados de patología dual, a menudo doblemente estigmatizados. A criterio del facultativo, “hay dos temores de la condición humana que conviven con nosotros: el temor a la locura y el temor a la muerte”. El temor a la locura es más habitual de lo que parece, dado que se retroalimenta de percepciones equivocadas como el hecho de pensar que un trastorno mental conduce inevitablemente a mostrar conductas agresivas o criminales. “Es un estigma más que se carga sobre los enfermos mentales; si a su vez estos pacientes, como le pasa a la mayoría, consumen sustancias con propiedades adictivas, pues el estigma es doble, se les trata por locos y por drogadictos o adictos. Aumenta el estigma y aumenta la carga para los pacientes y las familias que sufren todo esto… nadie elige ser adicto como nadie elige tener una depresión o una psicosis. Esto se tiene o no se tiene”, señala Szerman. Pero es que, en este sentido, el doctor Pablo Vega, miembro de la Fundación de Patología Dual, va un poco más allá: si a una conducta adictiva y a una patología psiquiátrica se le suma la presencia de alguna enfermedad infecciosa, el paciente se ve abocado a un “triple estigma”, lo que “aumenta la discriminación social y el riesgo de exclusión”.

El tratamiento para la patología dual debe ser bio-psico-social
En cuanto al enfoque terapéutico para la patología dual, el doctor Szerman considera que el tratamiento debe ser bio-psico-social, o sea, “biológico, psicológico y social, abarcando todos los aspectos de la enfermedad mental. Con una sola de las patas, el tratamiento es insuficiente e inadecuado y conducirá al fracaso para el paciente y dificultades para la familia y la sociedad en general”. Cabe tener en cuenta que, en términos de patología dual, las adicciones pueden estar originadas por sustancias integradas en nuestra cultura como el tabaco, la xantina (café por ejemplo), alcohol o analgésicos, o aquellas no integradas como el cannabis, los estimulantes, (cocaína, anfetaminas, etcétera) y los opioides. También se incorporan adicciones comportamentales como la ludopatía, tal y como ya se ha apuntado anteriormente. Por lo que respecta a los trastornos mentales, se incluyen los trastornos de ansiedad, (trastorno ansiedad generalizada, ansiedad social, etc.), trastornos del estado de ánimo, (depresión, trastorno bipolar, etc.), trastornos del espectro de la esquizofrenia y psicosis, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y diferentes rasgos y trastornos de personalidad (antisocial, límite o boderline, esquizotípico, evitativo y obsesivo, fundamentalmente), detallan fuentes de la SEPD.

Recientemente se ha celebrado en Barcelona el IV Congreso Internacional de Patología Dual. La cita ha reunido a 2.000 expertos procedentes de más de 70 países, cifras que “de alguna manera vienen a confirmar el liderazgo científico de nuestro país en el campo de la patología dual”, apunta el psiquiatra.

* Endógeno: que se origina o nace en el interior, como la célula que se forma dentro de otra; que se origina en virtud de causas internas (Según el RAE)
** Colinérgico: perteneciente o relativo a la transmisión nerviosa que utiliza como neurotransmisor la colina (Según el RAE) [En este caso la colina hay que entenderla a partir de la terminología química]