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Especialidades / Enfermedades del siglo XXI / Angiología y cirugía vascular

Fecha de publicación: 1 febrero, 2018 / Fecha de Modificación: 2 febrero, 2018

La detección precoz del aneurisma de aorta, reivindicación de los cirujanos endovasculares

La nueva presidenta del CCEV, la Dra. Guerra Requena, también destaca la importancia de potenciar los quirófanos híbridos como método para mejorar los resultados logrados por estos profesionales

Redacción Farmacosalud.com

La cirugía endovascular -mediante catéter- representa ya aproximadamente el 70% de toda la cirugía de venas y arterias que se realiza en España. Es más, según la doctora Mercedes Guerra Requena, jefa del Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular del Hospital de Guadalajara y nueva presidenta del Capítulo de Cirugía Endovascular (CCEV) de la SEACV (Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular), se prevé que ese porcentaje aumente en un futuro, dado que “esas técnicas son menos agresivas y están permitiendo que tratemos a un mayor número de pacientes”. Ahora bien, aunque los procedimientos “van avanzando” desde un punto de vista tecnológico, en España “la dotación de recursos no va al mismo ritmo”, asegura Guerra Requena, quien reivindica, en esta línea, que el cirujano vascular “trabaje en un quirófano híbrido, o sea, quirófanos en que se tenga todo el equipamiento radiológico que nos permita incluso hacer un escáner al paciente mientras lo estamos operando”.

Doctora Mercedes Guerra Requena Fuente: CCEV / Euromedia Grupo

Doctora Mercedes Guerra Requena
Fuente: CCEV / Euromedia Grupo

No es la única petición que la nueva presidenta del CCEV realiza a las administraciones sanitarias… la doctora sostiene, además, que hay que “implantar la detección precoz del aneurisma de aorta con el fin de que el paciente pueda ser tratado antes de que llegue a una situación de emergencia vital debido a una rotura”. Sería una manera de mejorar más aún las excelentes cifras de supervivencia -del 80%- que se han logrado mediante la aplicación de las técnicas endovasculares para el tratamiento del aneurisma de aorta abdominal roto.

-Usted sostiene que en España aún existen problemas en muchos servicios para desarrollar técnicas endovasculares por problemas relacionados con la falta de dotación tecnológica, conflictos de competencias, etc. ¿Podría ampliarnos algo más al respecto?
Estas técnicas van avanzando, pero la dotación de recursos no va al mismo ritmo. Ahora mismo, los cirujanos vasculares estamos llevando a cabo procedimientos de vanguardia, muy complejos -y además el nivel de complejidad cada vez aumenta más-, de manera que hay que exigir que los recursos vayan mejorando. Por ejemplo, nos encontramos con equipos que ya son insuficientes para cirugías de 8 o 10 horas. Hoy en día los cirujanos vasculares pedimos ‘quirófanos híbridos’, es decir, no una sala radiológica, sino un ambiente de quirófano donde podamos realizar cirugías complejas. Pero para ello necesitamos arcos muy potentes de rayos que tengan unas medidas de protección radiológica que ahora no tenemos.

Las mesas quirúrgicas deben ser distintas… todas esas carencias de material dificultan mucho el hecho de poder poner en práctica estas tecnologías, que reportan un importante beneficio para el paciente y para las que los cirujanos vasculares ya nos hemos formado. A menudo, también existe una falta de especialistas en angiología y cirugía vascular en algunos centros, lo que comporta que este tipo de técnicas hayan ido derivando hacia otras especialidades. Por poner un ejemplo: en algunas ciudades hay cardiólogos que intentan solucionar el problema de un paciente que padece una alteración vascular en las piernas… y lo solucionan ellos porque no hay cirujanos vasculares. Esa falta de dotación de cirujanos vasculares debería ser solventada, puesto que el angiólogo y el cirujano vascular es el que se forma durante 5 años de especialidad para tratar este tipo de patologías. A todo eso es a lo que me refiero cuando digo que sigue habiendo conflictos de competencias y de dotaciones.

Autor/a: congerdesign Fuente: pixnio.com / Public Domain

Autor/a: congerdesign
Fuente: pixnio.com / Public Domain

-La nueva Junta Directiva del Capítulo trabajará en la elaboración de un Libro Blanco de la Cirugía Endovascular que refleje el actual mapa asistencial en España y prevea el marco futuro de desarrollo de estas técnicas y de los profesionales que las realizan. ¿Qué perspectivas hay a corto, medio y largo plazo en relación a dichos procedimientos en territorio español?
Las técnicas endovasculares son técnicas absolutamente emergentes, es decir, continuamente va cambiando la tecnología y estamos utilizando nuevos dispositivos para abordar patologías que antes no se trataban, o bien ahora se trata a enfermos que antes no podían ser tratados por el riesgo que presentaban, de tal forma que eran desahuciados. Actualmente, hay una batería de armamento tremenda con la que aumentar el número de pacientes a los que podemos solucionar problemas vasculares por una vía menos agresiva, por la vía endovascular. Así, lo que estamos viendo es que el aumento de estas técnicas es vertiginoso… de ahí la necesidad de disponer de profesionales entrenados, puestos al día y actualizados en este tipo de procedimientos, con unas Administraciones que respalden los recursos que necesitamos para poder operar a estos pacientes mediante dichas técnicas.

-De hecho, uno de sus objetivos es seguir incrementando el acceso a la innovación y, por supuesto, formar a cirujanos vasculares de excelencia que apliquen los nuevos procedimientos ¿Cómo piensan llevar a cabo ambos proyectos?
Nosotros, en la junta, lo que tenemos que asegurar es que los cirujanos vasculares tengan acceso a la formación continua en estas técnicas. Para ello, una de las cosas que promovemos es la celebración de un evento anual, de tal manera que cada año vayan alternándose el Simposio de Cirugía Vascular con el Congreso de Cirugía Vascular. El Simposio es una jornada de un día y medio que tiene lugar cada dos años, normalmente en Madrid, en el que se hace una retransmisión de casos en directo de aplicación de esas técnicas desde distintos hospitales españoles. De esta forma, todos podemos aprender en directo, es decir, podemos interactuar en vivo con el cirujano preguntando y debatiendo un poco sobre los procedimientos.

Lámpara de quirófano Autor/a de la imagen: E. Arandes / www.farmacosalud.com Fuente: Gentileza del Hospital Sagrat Cor de Barcelona (Archivo)

Lámpara de quirófano
Autor/a de la imagen: E. Arandes / www.farmacosalud.com
Fuente: Gentileza del Hospital Sagrat Cor de Barcelona (Archivo)

Este sistema lo vamos a mantener… pero en nuestra junta hemos querido, incluso, darle un impulso más: el siguiente Simposio va a tener lugar el 8-9 de noviembre en Madrid, y este año como innovación no sólo nos conectaremos con hospitales de España, sino que vamos a hacerlo también con hospitales extranjeros, tanto europeos como americanos, con el fin de aprender de los colegas de otros países. Nuestra intención es mantener un evento de este tipo anualmente, en el que no solamente se vean cirugías en directo, sino que también se vean Mesas de discusión sobre nuevas tecnologías, nuevas indicaciones, nuevos tratamientos, etc. Y luego, la junta directiva va a seguir fomentando la entrega de becas de ayuda a la formación de los cirujanos vasculares en el extranjero, procediendo de igual modo con las becas de ayuda a la investigación y tesis doctorales en el área de las técnicas endovasculares.

-La cirugía endovascular -mediante catéter- representa ya aproximadamente el 70% de toda la cirugía de venas y arterias que se realiza en España. Dado que estamos hablando de técnicas emergentes, entendemos que ese porcentaje podría aumentar en un futuro…
Sí, eso es lo que prevemos, porque esas técnicas son menos agresivas y están permitiendo que tratemos a un mayor número de pacientes. Si a eso le sumamos la longevidad de nuestra población debido al incremento de la supervivencia, pues el área de población subsidiaria de beneficiarse de estos procedimientos irá en aumento. Entonces, es muy probable que en un futuro, y de hecho ya lo estamos viendo en algunas zonas, la técnica endovascular sea la primera opción para un tipo concreto de patología en detrimento de las cirugías clásicas abiertas, que son más agresivas. Por otro lado, el reverso de la moneda es que, al ir aplicando cada vez más las nuevas tecnologías y cada vez menos la cirugía clásica, la formación en cirugía clásica de los nuevos especialistas, de los residentes que se vayan incorporando, sea cada vez menor, porque habrá menos intervenciones clásicas.

-¿Qué aplicaciones tienen actualmente las técnicas endovasculares en los tres principales segmentos generacionales: niños, adultos y ancianos?
En nuestra área de actuación de las enfermedades arteriales, el grueso de las técnicas endovasculares se aplica en la población adulta y anciana, puesto que la enfermedad arterial suele afectar a esos segmentos poblacionales. En cuanto al territorio venoso, como ahora han empezado a desarrollarse nuevas técnicas endovasculares para tratar patologías venosas que antes no eran tratadas, está aumentando el uso de esos procedimientos en dicho ámbito. Esas patologías afectan a pacientes jóvenes, con lo cual aumenta el número de pacientes jóvenes tratados con procedimientos endovasculares en el área de la patología venosa. Estamos hablamos de problemas de trombosis venosas profundas, para los que antiguamente se aplicaban simplemente tratamientos anticoagulantes… ahora se están aplicando procedimientos endovasculares para aspirar el trombo, e incluso se están usando stents en las venas.

Sala de espera en un hospital infantil Autor/a de la imagen: AntonioLeonMexico Fuente: Wikimedia Commons

Sala de espera en un hospital infantil
Autor/a de la imagen: AntonioLeonMexico
Fuente: Wikimedia Commons

Por lo que respecta a los niños, habitualmente no es un grupo poblacional que tenga enfermedades vasculares per se, salvo aquellos niños que sufran patologías congénitas, lo que llamamos malformaciones vasculares de nacimiento. Esos pacientes -a los que desde ya un tiempo empezamos a tratar con técnicas endovasculares porque la cirugía podía ser lesiva y dejar secuelas- son pacientes que estamos tratando ahora mediante lo que llamamos embolización, de tal manera que se recurre a las soluciones endovasculares y al uso de pegamentos, tapones, para cerrar esos problemas. Se trata de un pequeño número de pacientes en los que, en la mayoría de los casos, la cirugía clásica está siendo sustituida por la endovascular.

-Las intervenciones endovasculares de arterias son más frecuentes que las de venas y el grupo más numeroso de estas operaciones no invasivas se concentra en las arterias de los miembros inferiores, especialmente en la arteria ilíaca, en la femoral y la poplítea por patología oclusiva. ¿A qué es debido que los avances se hayan concentrado en esas zonas del cuerpo en concreto?
No es el hecho de que el avance se haya concentrado en esa zona del cuerpo, sino el hecho de que la enfermedad tiene una prevalencia mayor en las piernas que en el resto del cuerpo. La enfermedad arterial oclusiva es mucho más prevalente en las arterias de los miembros inferiores que en otros territorios. Por tanto, al ser ahí donde tenemos el problema, es ahí donde las técnicas han puesto un mayor empeño en la investigación, y es ahí donde está el desarrollo tecnológico, yendo acorde con la prevalencia de la afección.

-La aportación más significativa se ha producido en los aneurismas de aorta, donde las técnicas endovasculares han reemplazado casi completamente a la cirugía abierta, por sus mejores resultados operatorios y postoperatorios. En el caso concreto del aneurisma de aorta abdominal roto, las cifras de supervivencia eran del 5% y hoy en día con las técnicas endovasculares hay supervivencias del 80%. En resultados médicos, nunca está de más ser ambiciosos… ¿Qué hay que hacer para superar tal 80% de éxito?
Siempre hay margen de mejora. En nuestro equipo del Hospital Universitario de Guadalajara hicimos un estudio para ver cuáles eran los datos de supervivencia, y esas cifras apuntadas en la pregunta atienden a nuestros propios resultados. Es decir, cuando hablamos del 5%, estamos hablando de lo que básicamente siempre se ha dicho: que de los pacientes a los que se les rompe un aneurisma en casa, sólo la mitad son capaces de llegar vivos al hospital; sólo la mitad de los que llegan al hospital llegan al quirófano, y sólo la mitad de los que entran en quirófano sobreviven. Y eso supone una supervivencia global del 5%, atribuible a las cirugías abiertas.

Con la puesta en marcha de las técnicas endovasculares, hemos establecido un protocolo para el manejo de ese enfermo cuando llega al hospital… me refiero al hecho de coordinarse con el equipo de Urgencias, medir los tiempos, trasladar al paciente en el menor tiempo posible al escáner y al quirófano, coordinarnos con los anestesistas en el empleo de anestesia local, etc. Y todo ello, la puesta en marcha del protocolo y el trabajo en equipo, ha dado como resultado ese 80% de supervivencia. Mejorar y conseguir tales resultados pasa por elaborar un buen protocolo de actuación, coordinarnos entre todos y revisar ese programa continuamente.

Autor/a de la imagen: E. Arandes / www.farmacosalud.com Fuente:  www.farmacosalud.com

Autor/a de la imagen: E. Arandes / www.farmacosalud.com
Fuente: www.farmacosalud.com

Por otro lado, en el aneurisma de aorta abdominal lo más importante es que no llegue a haber rotura. Para no llegar a romperse, lo más importante es trabajar en los programas de screening, es decir, en la detección precoz, igual que ocurre con el cáncer o con otro tipo de patologías. Y ahí, yo creo que desde la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, no sólo desde el Capítulo de Cirugía Endovascular, se va a trabajar para intentar convencer a todas las administraciones públicas de que hay que implantar la detección precoz del aneurisma de aorta con el fin de que el paciente pueda ser tratado antes de que llegue a una situación de emergencia vital debido a una rotura.

-¿Qué avances o novedades están cerca de conocerse en el ámbito de las técnicas endovasculares y que le gustaría destacar?
Uno de los avances en los que estamos trabajando es, a pesar de las lagunas existentes, el tratamiento integral de toda la aorta. Es decir, tenemos técnicas endovasculares para tratar los aneurismas de la aorta torácica, los aneurismas de la aorta abdominal, incluso ya más recientemente han surgido prótesis hechas a medida para poder tratar la zona de las arterias digestivas que salen de esa porción de la aorta, pero todavía necesitamos técnicas más avanzadas con las que poder tratar la aorta desde que sale del corazón y da el riego cerebral y de los miembros superiores, y llega hasta abajo, hasta los pies. Para poder tratar la aorta entera, con todas sus ramas, necesitamos nuevos dispositivos.

Diagrama simplificado de parte del sistema circulatorio humano en vista anterior (Imagen modificada) Autor/a de la imagen original: Edoarado -Trabajo propio, basado en Circulatory System en.svg, de LadyofHats Fuente: Wikipedia

Diagrama simplificado de parte del sistema circulatorio humano en vista anterior
(Imagen modificada) Autor/a de la imagen original: Edoarado -Trabajo propio, basado en Circulatory System en.svg, de LadyofHats
Fuente: Wikipedia

Y luego, redundando un poco en lo que decía al principio, estamos intentando hablar con las consejerías de salud de cada una de las comunidades autónomas para transmitirles la necesidad de que el cirujano vascular trabaje en un quirófano híbrido, es decir, quirófanos en que se tenga todo el equipamiento radiológico que nos permita incluso hacer un escáner al paciente mientras lo estamos operando… eso supone una menor cantidad de administración de contrastes al enfermo, que las cirugías sean mucho más cortas, y que los pacientes y también los profesionales estén sometidos a menos radiación. En definitiva, se trata de que tengamos muchísimo mayor control de la imagen, ya que si el cirujano ve mejor es más preciso a la hora de hacer una intervención, lo que obviamente implica una mayor seguridad para el paciente.

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